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Sind Sie Arbeitnehmer mit mind. 42.750 € Jahreseinkommen (inkl. regelmäßiger Zahlungen wie Weihnachtsgeld und / oder Urlaubsgeld) oder 3.562,50 € Monatsbruttoeinkommen?	Ja Nein
Bisher versichert :
Monatsbeitrag :	€
Unterbringung im Krankenhaus :	1 Bett 2 Bett Mehrbett
Erstattung im Zahnbereich :	hoch mittel niedrig
Krankentagegeld :	Euro ab dem Tag
Krankenhaustagegeld :	Euro
Selbstbeteiligung bei ambulanter Behandlung :	Selbstbeteiligung bis Euro
Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) sollen erstattet werden	Ja Nein
Bemerkungen :
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